ثبت شکایات الکترونیک

فرم ثبت شکایات

تاریخ مراجعه(*)

ورودی نامعتبر

شماره همراه(*)

ورودی نامعتبر

نام ونام خانوادگی بیمار(*)

ورودی نامعتبر

نام ونام خانوادگی تکمیل کننده(*)

ورودی نامعتبر

کدامنیتی(*)

ورودی نامعتبر

علت مراجعه

ورودی نامعتبر

شرح مشکل؟ ( چه مشکلی پیش آمده؟کی و کجا؟ چه کسانی در آن نقش داشته اند؟)(*)

ورودی نامعتبر

پیشنهاد اصلاحی

ورودی نامعتبر

شماره تماس واحد پیگیری امور بیماران

ورودی نامعتبر

051-42638001-361

ورودی نامعتبر

شماره ارسال پیامک 09159152544

ورودی نامعتبر